Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к Стандарту услуги N СТ-164-04-Т-3.2

В

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

201

г.

по

"

"

201

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов

в

дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от

"

"

г.

N

:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись <*>

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

на

листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на

листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на

листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"

"

201

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

201

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

201

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

201

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

201

г.

Входящий номер регистрации заявления

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

на руки по месту сдачи заявки;

почтой.

Выдана расписка в получении документов

"

"

201

г.

N

Расписку получил

"

"

201

г.

(подпись заявителя)

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)

В Администрацию Октябрьского района

(наименование органа местного самоуправления

города Ростова-на-Дону

муниципального образования)

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от Петрова Ивана Сергеевича

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ул. Тупиковая, 15 кв. 15, г. Ростов-на-Дону

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

Прошу разрешить переустройство

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании права собственности

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "10" мая 2012 г. по "30" июня 2012 г. Режим производства ремонтно-строительных работ с 9:00 по 18:00 часов в рабочие дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от

"

"

г.

N

:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись <*>

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) Св-во УФСГР КиК от 05.04.2012 АВ N 565656

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

на 1 листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на 15 листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на 10 листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на 2 листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на

листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"10" апреля 2012 г.

Петров

Петров

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

201

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

201

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

201

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

201

г.

Входящий номер регистрации заявления

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

на руки по месту сдачи заявки;

почтой.

Выдана расписка в получении документов

"

"

201

г.

N

Расписку получил

"

"

201

г.

(подпись заявителя)

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)