Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидий

Приложение N 2
к Положению о порядке проведения
конкурса на право заключения
соглашений об участии сторон
государственно-частного партнерства
в реализации инвестиционного проекта
(с изменениями от 25 апреля 2013 г.)

Заявление на предоставление субсидий

от

,

(наименование претендента)

,

(Ф.И.О., должность руководителя претендента)

.

(основной вид деятельности по ОКВЭД (указать номер и расшифровать)

Адрес места регистрации и места нахождения (индекс, город, район

Ростовской области),

,

телефон

, факс

, Номер свидетельства

о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей):

,

кем выдано:

,

ОГРН (ОГРНИП)

, ИНН

,

КПП

, БИК

,

Прошу рассмотреть возможность заключения соглашения об участии сторон государственно-частного партнерства в реализации инвестиционного проекта с целью получения субсидии, предусмотренной подпунктом 1.2 пункта 1 постановления Правительства Ростовской области от 13.12.2012 N 1073 "О порядке участия сторон государственно-частного партнерства в реализации инвестиционного проекта на территории Ростовской области",

в сумме

рублей на возмещение в 20

году за счет средств

областного бюджета части затрат по подключению (технологическому присоединению) к сетям электро-, газоснабжения объектов капитального строительства.

Наименование сетей, к которым осуществлено подключение (техническое присоединение) объектов претендента

.

Приложение: (перечень документов, подписанный руководителем претендента либо уполномоченным им лицом)

.

Руководитель претендента

Ф.И.О.

(подпись)

Дата М.П.