Приложение N 1. Форма Заявление об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала

Приложение N 1
к Положению о порядке использования
гражданами средств регионального
материнского капитала

Форма

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания,фактического проживания, контактный телефон)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на региональный материнский капитал

(число, месяц, год)

9. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:

а) улучшение жилищных условий

в размере ______________ рублей _____________ копеек

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями) _______ к настоящему заявлению;

(номер приложения)

б) получение образования ребенком (детьми):

(указать вид расходов)

в размере ______________ рублей __________ копеек

(сумма прописью)

в соответствии с приложением ______________ к настоящему заявлению;

(номер приложения)

в) на лечение ребенка (детей):

(указать вид расходов)

в размере ______________ рублей ___________ копеек

(сумма прописью)

в соответствии с приложением _____________ к настоящему заявлению;

(номер приложения)

г) на приобретение автотранспортного средства:

(указать вид расходов)

в размере ______________ рублей ___________ копеек

(сумма прописью)

в соответствии с приложением _______________ к настоящему заявлению.

(номер приложения)

Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на региональный материнский капитал

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей)

(указать - не совершала(не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на региональный материнский капитал

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на

региональный материнский капитал

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на региональный материнский капитал

(указать - не принималось (принималось))

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на улучшение жилищных условий ознакомлен(а):

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на получение образования ребенком (детьми) ознакомлен(а):

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на лечение ребенка (детей) ознакомлен(а):

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на приобретение автотранспортного средства ознакомлен(а):

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала, предупреждена (предупрежден):

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял:

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(Ф.И.О. специалиста)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и

документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(Ф.И.О. специалиста)