Приложение N 2. Заявление о переселении из ветхих, подлежащих сносу жилых домов, ставших в результате ведения горных работ непригодными для проживания по критериям безопасности

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Содействие гражданам, переселяемым
из ветхого жилья, ставшего в результате
ведения горных работ непригодным
для проживания по критериям безопасности,
в приобретении (строительстве) жилья
за счет межбюджетных трансфертов
из федерального бюджета"

Мэру города Шахты Д.И. Станиславову

от

(Ф.И.О.)

проживающего (ей)по адресу

паспорт серия

N

выдан

контактный телефон

Заявление

Прошу Вас принять документы

фамилия, имя, отчество

для рассмотрения вопроса о переселении из ветхих, подлежащих сносу жилых домов, ставших в результате ведения горных работ непригодными для проживания по критериям безопасности

по адресу

Памятку получил

Подпись

"

"

201

г.

Заявление принял

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьим лицам, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных ст. 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

"

"

201

г.

Дата

подпись

Фамилия И.О. заявителя