Приложение 2. Форма заявления для назначения выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение 2
к Стандарту услуги
N СТ-075-11-Т-3.2.

Форма заявления
для назначения выплаты пенсии за выслугу лет

Мэру (главе администрации) города Ростова-на-Дону

(инициалы и фамилия)

от

(фамилия, имя, отчество)

(адрес места постоянного проживания)

тел.:

В соответствии с решением Ростовской-на-Дону городской Думы "О государственной пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Ростова-на-Дону" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Размер пенсии за выслугу лет прошу определить, исходя из моего среднемесячного денежного содержания по должности

на

"

"

20

года

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности, увольнения с муниципальной службы либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на трудовую пенсию по старости).

В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных

обстоятельств письменно сообщить в МКУ "УСЗН

района

города Ростова-на-Дону" в течение 3 дней со дня их наступления.

Я даю согласие органам Администрации города на обработку моих персональных данных в содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

Приложение:

1. Копия паспорта -

л.

2. Заверенная копия трудовой книжки или иных документов, подтверждающих

периоды работы (службы, замещения муниципальной должности), -

л.

3. Справка органа, назначившего пенсию, о размере назначенной пенсии, с

указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, -

л.

4. Справка муниципального органа о периодах службы (работы), замещения муниципальной должности, которые включаются в стаж муниципальной службы,

дающий право на государственную пенсию за выслугу лет, -

л.

5. Справка муниципального органа о размере среднемесячного денежного содержания лица, замещавшего муниципальную должность, должность

муниципальной службы, -

л.

6. Ходатайство о включении в стаж муниципальной службы иных периодов службы (работы) на должностях руководителей и специалистов в организациях, опыт и знание работы в которых были необходимы для выполнения должностных обязанностей по замещавшейся должности муниципальной службы, в части, не

достигающей до 15 лет, но в совокупности не превышающих одного года, -

л.

Прилагаю документы согласно перечню в количестве

штук

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Образец заполнения формы заявления
для назначения выплаты пенсии за выслугу лет

Мэру (главе администрации) города Ростова-на-Дону

М.А. Чернышеву

(инициалы и фамилия)

от Дениной Анны Ильиничны

(фамилия, имя, отчество)

г. Ростов-на-Дону, пер. Обский, 117

(адрес места постоянного проживания)

тел.: 253-57-81, 8-903-203-53-83

В соответствии с решением Ростовской-на-Дону городской Думы "О государственной пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Ростова-на-Дону" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Размер пенсии за выслугу лет прошу определить, исходя из моего среднемесячного денежного содержания по должности начальника отдела Администрации города на "19" декабря 2011 года

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности, увольнения с муниципальной службы либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на трудовую пенсию по старости).

В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных

обстоятельств письменно сообщить в МКУ "УСЗН Первомайского района города Ростова-на-Дону в течение 3 дней со дня их наступления.

Я даю согласие органам Администрации города на обработку моих персональных данных в содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

Приложение:

1. Копия паспорта - 2 л.

2. Заверенная копия трудовой книжки или иных документов, подтверждающих

периоды работы (службы, замещения муниципальной должности), - 27 л.

3. Справка органа, назначившего пенсию, о размере назначенной пенсии, с

указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, - 1 л.

4. Справка муниципального органа о периодах службы (работы), замещения муниципальной должности, которые включаются в стаж муниципальной службы,

дающий право на государственную пенсию за выслугу лет, -1 л.

5. Справка муниципального органа о размере среднемесячного денежного содержания лица, замещавшего муниципальную должность, должность

муниципальной службы, - 6 л.

6. Ходатайство о включении в стаж муниципальной службы иных периодов службы (работы) на должностях руководителей и специалистов в организациях, опыт и знание работы в которых были необходимы для выполнения должностных обязанностей по замещавшейся должности муниципальной службы, в части, не

достигающей до 15 лет, но в совокупности не превышающих одного года, -

л.

Прилагаю документы согласно перечню в количестве 5 штук.

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия и инициалы)