Приложение 3. Заявление на перечисление выплаты пенсии за выслугу лет на лицевой счет

Приложение 3
к Стандарту услуги
N СТ-075-11-Т-3.2.

В УСЗН

района

от гражданина (-ки)

зарегистрированного (-ой) по адресу: индекс

улица:

дом

корпус

квартира

паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан)

телефон

Заявление

Прошу выплату пенсии за выслугу лет перечислять на лицевой счет

, открытый в

либо через

(номер счета)

(наименование банка / N филиала)

почтовое (доставочное) учреждение

(номер отделения связи и доставочного участка)

"

"

20

г.

/

/

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Образец заполнения формы заявления на имя начальника УСЗН

В УСЗН Пролетарского района

от гражданина (-ки) Смирновой Марины Львовны

зарегистрированного (-ой) по адресу: индекс 344111

пр. 40 л. Победы, 75 Д, кв. 123

паспорт: 6006 123654 ОВД Пролетарского района

телефон: 2919075

Заявление

Прошу выплату пенсии за выслугу лет перечислять на лицевой счет

123456789987654321, открытый в ОСБ Юго-Западный филиал 0223/5221

(наименование банка/N филиала)

"

20

"

декабря

2012 г.

/

Смирнова М.Л.

/

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)