Приложение N 3. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи и единовременного пособия на погребение семьям граждан, погибших (умерших) в результате

Приложение N 3
к Положению о порядке расходования
средств федерального бюджета
на финансовое обеспечение
мероприятий, связанных с ликвидацией
чрезвычайной ситуации, произошедшей
на территории Ростовской области
24 сентября 2014 г.

Утверждаю Глава муниципального района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

М.П.

Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи и единовременного пособия на погребение семьям граждан, погибших (умерших) в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

Год рождения

Адрес места жительства (регистрации)

Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства

Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие

Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)

Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)

Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Итого

Руководитель территориального органа социальной защиты муниципального района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник управления (отдела) по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям муниципального района (городского округа) по Ростовской области

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель территориального органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы) по Ростовской области

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.