Приложение N 4. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате

Приложение N 4
к Положению о порядке расходования
средств федерального бюджета
на финансовое обеспечение
мероприятий, связанных с ликвидацией
чрезвычайной ситуации, произошедшей
на территории Ростовской области
24 сентября 2014 г.

Утверждаю Глава муниципального района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

М.П.

Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество гражданина

Год рождения

Адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения

Сумма пособия (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого

Руководитель территориального органа социальной защиты муниципального района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник управления (отдела) по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям муниципального района (городского округа) по Ростовской области

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель территориального органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы) по Ростовской области

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.