Приложение N 1. Заявление на участие в ежегодном конкурсе "Лучший изобретатель и рационализатор Ростовской области"

Приложение N 1
к Положению о ежегодном конкурсе
"Лучший изобретатель и рационализатор
Ростовской области"

N

В департамент инвестиций и предпринимательства Ростовской области

(дата)

(исходящий номер)

Заявление на участие в ежегодном конкурсе "Лучший изобретатель и рационализатор Ростовской области"

Я

,

(Ф.И.О.)

ознакомившись с Положением о ежегодном конкурсе "Лучший изобретатель и рационализатор Ростовской области", направляю заявку с пакетом документов для участия в номинации

(указать номинацию)

В дополнение представляю следующую информацию:

1. Адрес регистрации:

Почтовый индекс

Наименование муниципального образования

Наименование населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома (корпус, строение)

Квартира (офис)

Телефон (включая код)

2. Адрес проживания:

3. Место работы:

Полное наименование организации (предприятия, учреждения и т.д.)

Должность

Рабочий телефон

4. Банковские реквизиты:

Р/с

К/с

Банк получателя субсидии

БИК

5. Дополнительные сведения:

ИНН

Номер страхового свидетельства

Образование

Ученая степень

Мобильный телефон

E-mail

Я согласен на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей заявке, с целью формирования информационного банка результатов интеллектуальной деятельности, а также на распространение этих данных в средствах массовой информации и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

(дата подачи заявки)

(подпись участника конкурса)

(расшифровка подписи)