Приложение N 1. Заявление на участие в ежегодном конкурсе "Лучшие инновации Дона"

Приложение N 1
к Положению о ежегодном конкурсе
"Лучшие инновации Дона"

N

В департамент инвестиций и предпринимательства Ростовской области

(дата)

(исходящий номер)

Заявление на участие в ежегодном конкурсе "Лучшие инновации Дона"

1.

Полное наименование компании

2.

Ф.И.О. руководителя

3.

Должность руководителя

4.

Номинация конкурса

Настоящим заявлением подтверждаем, что

(сокращенное наименование участника конкурса)

не является участником соглашения о разделе продукции; не имеет просроченной задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом; не осуществляет производство или реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых; в отношении предприятия/организации процедуры реорганизации, ликвидации или банкротства не проводятся.

В дополнение представляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождения) в Ростовской области:

Почтовый индекс

Наименование муниципального образования

Наименование населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Корпус (строение)

Офис

ИНН/КПП

Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации (ПФР)

2. Контактное лицо:

Фамилия

Имя

Отчество

Должность

Рабочий телефон

Электронная почта

3. Банковские реквизиты:

Р/с

К/с

Банк получателя субсидии

БИК

4. Сведения о видах экономической деятельности:

Тип сведений

Код общероссийского классификатора видов экономической деятельности

Наименование общероссийского классификатора видов экономической деятельности

1

2

3

5. Иное:

Наименование сферы деятельности участника конкурса

Наименование инновационного проекта (продукции, товаров, работ, услуг)

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя)

М.П.