Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных, тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"
Специальное разрешение N | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(лицевая сторона) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) |
|
Год |
|
|||||||||||||||
Разрешено выполнить |
|
Поездок в период с |
|
по |
|
|||||||||||||
По маршруту | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза / с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
Расстояния между осями |
|
|||||||||||||||||
Нагрузки на оси (т) |
|
|||||||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): |
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) |
|
|||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
(должность) |
(подпись) |
(ФИО) |
||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(оборотная сторона) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Вид сопровождения |
|
|||||||||||||||||
Особые условия движения <*> | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен: | ||||||||||||||||||
Водитель(и) транспортного средства |
|
|||||||||||||||||
|
(Ф.И.О.) подпись |
|||||||||||||||||
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | ||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
Подпись владельца транспортного средства |
(Ф.И.О.) |
|||||||||||||||||
"__" ________ 20 г. |
М.П. |
|||||||||||||||||
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(без отметок недействительно) | ||||||||||||||||||
Особые отметки контролирующих органов | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||||||||||||||||||
<*> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией. |
Специальное разрешение N _________ | |||||
| |||||
Наименование и организационно-правовая форма перевозчика |
|
||||
Местонахождение перевозчика |
|
||||
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов) |
|
||||
Тип, марка, модель транспортного средства |
|
||||
Государственный регистрационный знак транспортного средства |
|
||||
Срок действия специального разрешения |
с |
|
по |
|
|
Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов <*> |
|
||||
Адрес и телефон грузоотправителя |
|
||||
Адрес и телефон грузополучателя |
|
||||
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы |
|
||||
Места стоянок и заправок топливом |
|
||||
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения |
М.П. |
||||
| |||||
Оборотная сторона | |||||
| |||||
Особые условия действия специального разрешения |
Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов |
||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Ограничения |
|
||||
| |||||
| |||||
| |||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |||||
<*> При необходимости к специальному разрешению оформляется приложение с указанием начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктов следования транспортного средства. Приложение оформляется на отдельном листе (листах) с указанием номера специального разрешения, к которому выдано такое приложение, и на каждом листе заверяется подписью должностного лица уполномоченного органа и печатью уполномоченного органа, выдавшего специальное разрешение. При этом в графе "маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов" специального разрешения делается запись "согласно приложению на __ л.". |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.