Приложение N 2. Заявление о проведении обследования зеленых насаждений и выдаче Акта оценки состояния зеленых насаждений

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Обследование зелёных насаждений
и оформление разрешения
на вырубку / обрезку / пересадку"
(с изменениями от 18 декабря 2012 г.)

Мэру города Шахты

Д.И. Станиславову

от кого:

(фамилия, имя, отчество заявителя; наименование организации, должность руководителя)

адрес:

контактный телефон:

Заявление

1. Прошу провести обследование зеленых насаждений, произрастающих

адресу:

(указывается точное местоположение - название улицы / пер., района, N дома и пр.)

в количестве (штук)

в связи

(указать причину обследования: аварийное состояние, нарушение норм СНиП, проектирование, строительство, благоустройство, санитарная вырубка, обрезка, прочее)

2. Выдать: (нужный документ подчеркнуть)

- Акт оценки состояния зеленых насаждений.

- Разрешение на вырубку / обрезку / пересадку деревьев на имя:

(указывается полностью исполнитель работ по Разрешению (юридическое, физическое лицо)

Примечание: если на момент подачи заявления не определен исполнитель работ Разрешение выдается позже на основании Акта оценки состояния зеленых насаждений). Срок действия Разрешения: на аварийные деревья - 3 месяца с момента выдачи Разрешения; под строительство, благоустройство и иные виды работ - на период производства работ.

3. Гарантийные обязательства (или другая необходимая информация)

Дата "

"

201

г.

Подпись

Для предприятий, организаций, учреждений заявление заполняется на бланке