Приложение 1. Заявление на назначение государственной пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Областным законом Ростовской области от 25 декабря 2014 г. N 300-ЗС в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Областному закону "О государственной
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности Ростовской
области и должности государственной
гражданской службы Ростовской области"
(с изменениями от 5 июля 2013 г.,
25 декабря 2014 г.)

Губернатору Ростовской области

_________________________________________

(инициалы и фамилия)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

(адрес места постоянного проживания)

тел. _________________________

            Уважаемый (ая)_________________________________________!

                      (имя и отчество Губернатора Ростовской области)

     В  соответствии  с  Областным  законом "О государственной пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим  государственные  должности  Ростовской

области   и  должности  государственной  гражданской  службы  Ростовской

области" прошу назначить мне государственную пенсию за выслугу лет.

     Размер  государственной  пенсии  за  выслугу  лет  прошу определить

исходя  из  моего  среднемесячного  денежного  содержания  по  должности

_____________________________________________________________________ на

     (указывается    наименование    государственной  должности,  высшей

должности    государственной   службы,  иной  должности  государственной

службы, замещавшейся заинтересованным лицом)

"____" __________ года.

     (указывается    день   прекращения  полномочий  по  государственной

должности,  увольнения  с  государственной  службы  либо день достижения

возраста,  дающего право на страховую пенсию по старости в  соответствии

с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (дававшего право на трудовую

пенсию    по    старости    в    соответствии   с    Федеральным законом

от 17 декабря 2001   года N 173-ФЗ "О   трудовых пенсиях в    Российской

Федерации").

     В  случае  наступления  обстоятельств,  являющихся в соответствии с

указанным    Областным   законом  основаниями  для  приостановления  или

прекращения  выплаты  государственной  пенсии за выслугу лет, обязуюсь о

наступлении     указанных    обстоятельств    письменно    сообщить    в

________________________________________________________________________

 (наименование  органа  исполнительной  власти  Ростовской области в

                   сфере социальной защиты населения)

в течение 3 дней со дня их наступления.

Приложение:

1. Копия паспорта - ___ л.

2. Копия трудовой книжки или иных документов, подтверждающих периоды работы (службы), - ___ л.

(прилагаются в случае если государственный орган, в который подается соответствующее заявление, не является последним местом службы (работы) заинтересованного лица)

3. Ходатайство о включении в стаж государственной службы, дающий право на государственную пенсию за выслугу лет, периодов службы (работы) на должностях руководителей и специалистов в организациях, опыт и знание работы в которых были необходимы для выполнения должностных обязанностей по замещавшейся должности государственной службы, в части, не достающей до 15 лет, но в совокупности не превышающие одного года, - ___ л.

(прилагается в случае необходимости)

"_____" _________ года         (подпись)        (инициалы и фамилия)