Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии из областного бюджета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 3 ноября 2015 г. N 66 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о финансовой поддержке
в виде субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям
в Ростовской области
(с изменениями от 22 ноября 2013 г.,
31 июля 2014 г., 3 ноября 2015 г.)

Дата подачи

20

г.

Заявка на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в виде субсидии

1.

Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)

2.

Дата регистрации организации

3.

Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

4.

Учредители:

физические лица (количество)

юридические лица (перечислить)

5.

Вышестоящая организация (если имеется)

6.

Юридический адрес

Фактический адрес

7.

Телефон, мобильный телефон:

Факс:

E-mail:

Адрес интернет-сайта организации:

8.

Ф.И.О. руководителя организации

9.

Ф.И.О. главного бухгалтера организации

10.

Реквизиты организации: ИНН/КПП

ОГРН

расчетный счет

наименование банка

корреспондентский счет

БИК

ИНН/КПП

юридический адрес банка

11.

География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)

12.

Основные направления деятельности (не более 3)

13.

Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

физических лиц

юридических лиц

14.

Количество сотрудников

15.

Количество добровольцев

16.

Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)

17.

Основные реализованные программы (проекты) за год, предшествующий году конкурса, с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов, количества благополучателей (до 3 страниц формата А4, шрифт - Times New Roman, размер - 14 пт)

18.

Количество и наименование структурных подразделений - организаций, отделений или филиалов и представительств (отметить, какие из них являются юридическими лицами)

19.

Сумма запрашиваемой субсидии

20.

Направление запрашиваемой субсидии: на реализацию программы; на возмещение затрат на арендную плату за аренду нежилых помещений; на возмещение затрат на подготовку и дополнительное профессиональное образование работников и добровольцев социально ориентированных некоммерческих организаций (нужное подчеркнуть)

21.

Я,

,

(Ф.И.О.)

руководитель организации

,

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, уполномоченному органу в объеме: фамилия, имя, отчество, место и дата рождения, полное наименование места работы, должность на основной работе с указанием всех подразделений места работы, статус, ученая степень, год получения, год начала обучения и год окончания вуза, специальность, научное направление, научная специальность, монографии, научные работы, учебники, учебные пособия, премии, дипломы, медали, иные награды различного уровня, звания, ордена, почетные грамоты и благодарности, гранты, патенты на изобретения, инновационные проекты, спортивные достижения, контактная информация: место проживания, e-mail, телефон (с кодом города) для совершения действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения целей, включая: сбор, систематизацию, накопление, учет, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием как автоматизированных средств обработки персональных данных, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или 21 год с момента подписания согласия. Подтверждаю, что в отношении персональных данных третьих лиц, содержащихся в заявке, имеется их согласие на обработку персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(подпись)

(расшифровка подписи)

В случае принятия решения о предоставлении субсидии прошу

(реализовать возможность подписания договора в управлении социально-политических коммуникаций Правительства Ростовской области или многофункциональном центре (доступно при подаче документов в многофункциональный центр), направить проект

договора по почте или по электронной почте по следующему адресу:

)

Подписанный договор передать

(через управление социально-политических коммуникаций Правительства Ростовской области, по почте или в многофункциональный центр (доступно при подаче документов в многофункциональный центр)

Руководитель организации

Ф.И.О.

(подпись)

М.П.