Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством культуры
Ростовской области государственной услуги
"Выдача задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия"

Министру культуры Ростовской области

(ФИО)

Вх. N

"

"

20

года

(заполняется министерством культуры Ростовской области)

Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя, физического лица)

СНИЛС

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:

факс

Сайт/ Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия:

(указать наименование работ по сохранению объекта культурного наследия)

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать наименование работ)

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включенного в Реестр, или выявленного объекта культурного наследия: Собственник (иной законный владелец):

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи

Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Адрес электронной почты

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом: (нужное отметить - "V"):

в министерстве;

в МФЦ;

направить по почте

(Должность)

(Подпись)

М.П.

(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.