Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия. Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления министерством культуры
Ростовской области государственной услуги
"Выдача задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия"

Министру культуры Ростовской области

(ФИО)

Вх. N

"

"

20

года

(заполняется министерством

культуры Ростовской области)

Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:

(включая код города)

факс

Сайт/ Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению

Регистрационный номер

Дата выдачи

объекта культурного наследия:

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредителями документами (фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя, физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать в министерстве

выдать в МФЦ

направить по почте

Приложение:

копия договора на проведение авторского надзора

экз.

в

на

л

копия договора на проведение технического надзора

экз.

в

на

л

копия приказа о назначении ответственного лица за

проведение авторского надзора

экз.

в

на

л.

копия приказа о назначении ответственного лица за

проведение технического надзора

экз.

в

на

л.

копия приказа о назначении ответственного лица за

проведение научного руководства

экз.

в

на

л.

копия договора подряда на выполнение работ по

сохранению объекта культурного наследия

экз.

в

на

л.

проектная документация (рабочая) по проведению консервации и (или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия

экз.

в

на

л

(Должность)

(Подпись)

М.П.

(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.