Приложение N 3. Заявление о получении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оплата расходов на газификацию
домовладения (квартиры)"

Начальнику управления социальной защиты населения

(город, района)

от

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего:

,

(адрес заявителя)

паспортные данные

N СНИЛС (при наличии)

телефон

Льготная категория

Заявление

Прошу принять документы для рассмотрения вопроса о возможности выплаты денежной компенсации затрат на газификацию жилья за счет средств областного бюджета в соответствии с Областным законом от 22.04.2008 N 11-ЗС "О предоставлении меры социальной поддержки по оплате расходов на газификацию жилья отдельным категориям граждан".

Прилагаю требуемые документы в количестве

шт.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата

"

"

2016 г.

(роспись)

Документы приняты

"

"

2016 г.

(подпись, расшифровка подписи лица, принявшего документы)

Начальник отдела по делам ветеранов и нестационарных форм обслуживания

Е.В. Шувалова