Приложение. Заявление на предоставление адресной социальной выплаты в связи с ростом тарифов на холодную воду и отведение сточных вод

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 19 сентября 2016 г. N 656 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления адресной
социальной выплаты в связи с ростом
тарифов для населения
в сфере холодного водоснабжения
и водоотведения отдельным категориям
граждан, проживающих в муниципальных
образованиях в Ростовской области,
и расходования средств
областного бюджета
на ее предоставление
(с изменениями от 25 декабря 2015 г.,
19 сентября 2016 г.)

В орган социальной защиты населения

муниципального образования

гражданина(ки)

,

проживающего(ей) по адресу:

,

номер контактного телефона

Заявление

1. Прошу предоставить адресную социальную выплату в связи с ростом тарифов для населения в сфере холодного водоснабжения и водоотведения мне и членам моей семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

N паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность

1

2

3

4

и перечислять ее на мой банковский счет (почтовый адрес, через доставочное

предприятие)

.

2. К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве

штук, в том числе:

.

(перечисляется перечень всех документов, представляемых заявителем)

В случае изменения состава семьи, места жительства и в иных случаях, влияющих на изменение размера адресной социальной выплаты или прекращение ее предоставления, обязуюсь представить подтверждающие документы в течение месяца, в котором наступили данные события.

/

/

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(Ф.И.О.)

Заявление и документы в количестве

штук приняты:

/

/

"

"

20

г.

(подпись должностного лица)

(Ф.И.О.)

Дело сформировано:

/

/

"

"

20

г.

(подпись должностного лица)

(Ф.И.О.)

Дело проверено:

/

/

"

"

20

г."

(подпись должностного лица)

(Ф.И.О.)