Приложение. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение
к Положению о порядке предоставления
компенсации расходов на уплату взносов
на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме отдельным
категориям граждан, проживающих
на территории Ростовской области,
и расходования средств областного
бюджета на ее предоставление

Руководителю органа

социальной защиты населения

(наименование муниципального образования Ростовской области)

(Ф.И.О.)

Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес регистрации:

(индекс, почтовый адрес, с указанием даты регистрации)

Адрес и период регистрации по предыдущему месту регистрации:

(индекс, почтовый адрес, с указанием периода регистрации)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя:

Серия

Номер

Кем и когда выдан

Прошу назначить / переоформить (в связи с изменением состава семьи) компенсацию расходов на уплату вносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме:

(номер лицевого счета плательщика взноса на капитальный ремонт согласно квитанции ФКР/ТСЖ/ЖСК/УК)

в соответствии с Областным законом от 04.05.2016 2016 N 511-ЗС "О предоставлении компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт отдельным категориям граждан". Сведения о гражданах, зарегистрированных по адресу регистрации заявителя, претендующего на получение компенсации расходов взносов на капитальный ремонт:

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

1.

2.

3.

Выплату прошу производить

(N почтового отделения, доставочного

предприятия или N счета и отделения кредитной организации)

В настоящее время не получаю /получаю (нужное подчеркнуть) меры социальной поддержки:

(указываются виды и основание)

Перечень представленных документов*:

1.

2.

3.

4.

5.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты (перемена места жительства, изменение состава семьи, осуществление работы и (или) иной деятельности гражданином, членами семьи совместно зарегистрированных с гражданином, утратой права на получение компенсации и т.д.).

Дата

(подпись, расшифровка подписи, заявителя, законного представителя или доверенного лица)

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица

(серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи)

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом**:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ.

N

Дата

(регистрационный номер заявления)

(подпись лица, принявшего заявление)

Расписка-уведомление*

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (Ф.И.О.)

Дата приема заявления

Количество документов

Подпись работника

Дата

/

/

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов (перечень представленных документов) и расписка-уведомление сотрудником МФЦ не заполняются, опись и расписка (выписка) формируются в ИИС ЕС МФЦ. ** Заполняется только в случае подачи заявления на предоставление услуги в МФЦ.