Приложение N 3. Заявление о выделении государственного жилищного сертификата

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Шахты Ростовской области от 20 декабря 2013 г. N 8183 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие заявлений для получения
государственного жилищного сертификата (ГЖС)"
(с изменениями от 20 декабря 2013 г.)

Мэру города Шахты

(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

от гражданина(ки)

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу

(почтовый адрес места жительства)

Заявление

о выделении сертификата в

году

Прошу рассмотреть вопрос о возможном включении меня

(Ф.И.О.)

паспорт: серия

N

, выданный

(кем и когда)

"

"

г.

и членов моей семьи:

супруга (супруг)

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

дети:

1.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

выданный

"

"

г.

2.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

выданный

"

"

г.

3.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

выданный

"

"

г.

в список граждан на получение государственного жилищного сертификата в текущем году.

Кроме того, со мной проживают признанные в установленном порядке иные члены семьи:

1.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

выданный

"

"

г.

2.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

выданный

"

"

г.

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с

"

"

г.

в

(место постановки на учет)

Учетное дело N

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории

Российской Федерации

не имеем (имеем).

(не нужное зачеркнуть)

С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категории граждан, установленных федеральным законодательством" и получения государственного жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

(ф.и. о. заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)