Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных разрытий

Приложение N 4
к регламенту

					Образец заявления
					Заместителю директора МКУ "УЖКХ"
					Для физических лиц:
					Ф.И.О. заявителя и уполномоченного представителя
					(если интересы заявителя представляет уполномоченный представитель)
					Адрес проживания (пребывания) заявителя
					Контактный телефон
					Для юридических лиц:
					Полное юридическое название организации
					Банковские реквизиты (для юридических лиц),
					ИНН			ОГРН			БИК
					ОКОНХ					ОКПО
					Юридический адрес
					Фактический адрес
					Телефон / факс
					Ф.И.О. руководителя
					Ф.И.О. уполномоченного представителя
					(если интересы заявителя представляет уполномоченный представитель)
					Регистрационный N письма
Заявление
Прошу выдать разрешение на производство земляных разрытий
(строительство, реконструкция, ремонт)
(наименование объекта)
расположенного по адресу:
				(адрес земельного участка)
Я,									(Ф.И.О.), в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2012. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен на обработку персональных данных".
(дата)			(подпись заявителя)

Управляющий делами Администрации города

Ю.А. Лубенцов