Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о форме и порядке предоставления
мер социальной поддержки по обеспечению
жильем ветеранов, инвалидов и семей,
имеющих детей-инвалидов

(руководителю уполномоченного органа местного самоуправления)

от гражданина (ки)

(Ф.И.О.)

Заявление

Прошу включить

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

место рождения

,

(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность,

, серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа выдавшего документ)

"

"

г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования

ИНН

зарегистрирован (а) по месту жительства

(при наличии)

по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

в общеобластной список ветеранов, инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов, нуждающихся в получении мер социальной поддержки, путем предоставления мне

.

(субсидии, единовременной денежной выплаты)

Я даю согласие на получение органами исполнительной власти Ростовской области и органом местного самоуправления, в котором я состою на учете, необходимых данных для предоставления мне мер социальной поддержки от соответствующих федеральных, областных органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

С условиями получения мер социальной поддержки по приобретению жилья в собственность ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

Заявитель

Ф.И.О.

(подпись)

(дата)

Заполняется должностным лицом органа местного самоуправления, в котором гражданин состоит на учете.

В соответствии с

(статья, пункт, подпункт Федерального закона "О ветеранах" или Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации)

заявитель на основании

(наименование, серия, N, дата выдачи документа,

,

в соответствии с которым гражданин впервые отнесен к данной категории)

выданного

,

(наименование органа выдавшего документ)

относится к категории

(наименование категории граждан, имеющих

право на получение социальной поддержки

,

по обеспечению жильем за счет средств федерального бюджета)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий и состоит на учете

с

"

"

г. в

.

(орган местного самоуправления, в котором заявитель состоит на учете)

Должность специалиста

уполномоченного органа по учету

Ф.И.О.

(подпись)

(дата)

Регистрационный номер

Дата