Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма"
(с изменениями от 12 декабря 2012 г.)

Мэру города Шахты

Заявление о принятии на учет

В связи с

(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости

ее замены, дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина Российской

Федерации

(Ф.И.О.)

дата рождения

паспорт: серия

N

,

выданный

"

"

г.,

удостоверение

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на льготное обеспечение жильем)

серия

N

, выданное

"

"

г., проживаю по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

,

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Состав семьи

человек:

Супруга (супруг)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

,

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети: 1)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

,

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3)

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории российской Федерации и других государств на правах

не имеем (имеем).

(собственности, найма, поднайма) (ненужное зачеркнуть)

Обязуюсь каждые три года с момента постановки меня и членов моей семьи на учет (не позднее 1 марта) предоставлять документы, предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 7 октября 2005 года N 363-ЗС "Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма на территории Ростовской области". Обязуюсь в течение трех месяцев со дня обеспечения меня и членов моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать (безвозмездно передать)

его в установленном порядке

(органу местного самоуправления, собственнику и др.) (ненужное зачеркнуть)

оставить за собой при условии обеспечения жильем с учетом имеющегося жилого помещения.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)

.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:

1)

2)

3)

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Заявление принял:

Ф.И.О. специалиста МАУ "МФЦ г. Шахты"