Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 16 января 2014 г. N 33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки беременных
женщин из малоимущих семей,
кормящих матерей и детей в возрасте
до трех лет из малоимущих семей
при наличии заключения врача
в виде ежемесячной денежной
выплаты на полноценное питание
(с изменениями от 2 июля 2012 г., 16 января 2014 г.)

(должность и Ф.И.О. руководителя органа социальной защиты населения муниципального района и городского округа)

От

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Паспортные данные

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного

пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)

Телефон

Заявление

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на полноценное питание на

основании справки медицинской организации от

"

"

20

г.

N

.

Моя семья состоит из

человек.

Среднедушевой доход семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения,

составляет

.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них. Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

Выплату ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание прошу

осуществлять

.

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Принято документов

(подпись специалиста)

Номер карточки учета семьи (или дела)

Перечень принятых документов прилагается.