Приложение N 1. Заявление на предоставление адресной социальной помощи в виде социального пособия

Приложение N 1
к Положению о порядке оформления,
назначения и выплаты адресной
социальной помощи в виде
социального пособия
(с изменениями от 24 января 2013 г.)

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление о назначении адресной социальной помощи в виде социального пособия в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области"

(фамилия имя, отчество)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству

(гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное)

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

8. Дата рождения

(число, месяц, год)

9. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Сведения о членах семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Статус в семье

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Гражданство

Прошу назначить адресную социальную помощь в виде социального пособия в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области" по следующей причине

(указать причину обращения)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи в виде социального пособия. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки)

(фамилия, имя, отчество)

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, имя, отчество)