Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421

Регистрационный номер:

(заполняется лицензирующим органом)

от "

"

201

года

В министерство здравоохранения Ростовской области

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (нужное подчеркнуть)

регистрационный N

от "

"

201

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

регистрационный N

от "

"

201

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя:

в связи с:*

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на

один и тот же вид деятельности)

(*информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица

6

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан:

Выдан:

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: Бланк:

Дата выдачи: Бланк:

серия

N

серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан:

Выдан:

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: Бланк:

Дата выдачи: Бланк:

серия

N

серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

11

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: Бланк:

серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

12

Контактный телефон

13

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа:

N

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

15

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять (нужное указать)

в связи с:*

изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется)

отчества индивидуального предпринимателя изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя

изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления

деятельности

(* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

Новые сведения о лицензиате - для пунктов 1 - 4 заполняются пункты, изменение сведений по которым является основанием переоформления; для пункта 5 указываются старые и новые сведения

1

Полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Адрес(а) мест осуществления деятельности

Адреса, указанные в лицензии

Новые адреса мест осуществления деятельности

1.

1.

6

Наименование, адрес налоговой инспекции

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: Бланк:

серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

8

Контактный телефон

9

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа:

N

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

11

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять (нужное указать)

в связи с:*

прекращением деятельности по адресу(ам), указанным ниже, с "

"

201

г.,

прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности по адресам, указанным ниже:

(*информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

1

Полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Адрес места осуществления, по которому прекращена деятельность

Адрес места осуществления, по которому прекращено выполнение работ (услуг), виды прекращаемых работ (услуг)

Адрес места осуществления, по которому прекращено выполнение работ (услуг):

Виды прекращаемых работ (услуг):

3

Контактный телефон

4

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

5

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа:

N

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

6

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять (нужное указать)

в связи с:*

изменением наименования лицензируемого вида деятельности (по истечении

срока действия лицензии)

изменением классификации видов медицинской помощи и перечня оказываемых

услуг, внесенных нормативными правовыми актами Российской Федерации

(*информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)

1

Полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности в соответствии с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг)..."

Адрес осуществления деятельности

Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности

3

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного документа:

N

Дата платежа:

Сумма:

КБК:

4

Контактный телефон лицензиата

5

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

6

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять (нужное указать)

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)