Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении специализированного муниципального жилищного фонда

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан,
нуждающихся в жилых помещениях
специализированного муниципального
жилищного фонда"

Мэру города Шахты

Заявление о принятии на учет

В связи с

(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены,

дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина Российской

Федерации

(Ф.И.О.)

дата рождения

паспорт: серия

N

,

выданный

"

"

г.,

удостоверение

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на льготное обеспечение жильем)

серия

N

выданный

"

"

г.,

проживаю по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении специализированного муниципального жилищного фонда.

Состав семьи

человек:

Супруга (супруг)

"

"

г.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети: 1)

"

"

г.,

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2)

"

"

г.,

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3)

"

"

г.,

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

4)

"

"

г.,

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

"

"

г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

(родственный статус, основания признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

.

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации и других государств на правах

не имеем (имеем).

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

.

(Ф.И.О.)

(подпись)