Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения участника потерявшего кормильца из числа участников ликвидации последствий аварии в 1957 г. на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

			В министерство труда и социального развития Ростовской области
			(Ф.И.О. заявителя)
			зарегистрированного (ой) по адресу:
			Паспорт:
			(серия, номер, кем и когда выдан)
			тел.
Заявление
Прошу выдать удостоверение /дубликат удостоверения участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча в 19___г., как члену семьи, потерявшему кормильца из числа участников ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, в связи с
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)
Сведения о законном представителе или доверенном лице:
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного
лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. паспорт гражданина Российской Федерации; 2. удостоверение умершего гражданина, выданное ранее; 3. свидетельство о браке; 4. свидетельство смерти; 5. заключение межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи смерти гражданина с последствиями воздействия радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. 6. согласие на обработку персональных данных.
Дата		Подпись (расшифровка подписи)

Начальник отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Н.В. Вартанян