Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения участника подвергшегося радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

		В министерство труда и социального развития Ростовской области
		(Ф.И.О. заявителя)
		зарегистрированного (ой) по адресу:
		Паспорт:
		(серия, номер, кем и когда выдан)
		тел.
Заявление
Прошу выдать удостоверение /дубликат удостоверения участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча в 19___г. (эвакуированного(ой), переселенного(ой), выехавшего (ей) добровольно из населенного пункта ___________________ в 19__ г., подвергнувшегося загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; проживавшего (ей) в 19___- 19___ годах в населенном пункте ____________________, подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получившего (ей) накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр)) (нужное подчеркнуть), в связи с
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)
Сведения о законном представителе или доверенном лице:
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного
лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. паспорт гражданина Российской Федерации; 2. справка единого образца, выданная органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей; 3. согласие на обработку персональных данных.
Дата				Подпись (расшифровка подписи)

Начальник отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Н.В. Вартанян