Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Согласие на обработку персональных данных

Я,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

1. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

20

г.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Начальник отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Н.В. Вартанян