Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения/дубликата удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

В министерство труда и социального развития Ростовской области

от

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

Заявление

Прошу выдать удостоверение/дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть) единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне, в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. паспорт гражданина Российской Федерации;

2. документ, подтверждающий факт проживания в населенном пункте, включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в периоды радиационного воздействия (выписки из похозяйственных или домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений (жилищно-коммунальных отделов), справки паспортных столов, справки, выданные архивами образовательных учреждений, или другие документы, подтверждающие факт проживания в населенных пунктах, включенных в перечни) (нужное подчеркнуть).

3. для военнослужащих, документами, подтверждающими факт проживания при прохождении военной службы в населенном пункте, включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, кроме вышеперечисленных документов, являются архивные документы, выданные в установленном порядке архивами Министерства обороны Российской Федерации, с указанием мест дислокации воинских частей (для членов семей военнослужащих - архивными справками о проживании (не проживании) в соответствующий период в военном городке воинской части).

4. согласие на обработку персональных данных.

Подпись

"

"

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

Начальник отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Н.В. Вартанян