Приложение N 1. Заявление о выдаче специального удостоверения/дубликата единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению и выдаче специальных
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Министру труда и социального развития Ростовской области

(фамилия, имя, отчество)

от

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

Заявление

Прошу выдать специальное удостоверение /дубликат специального удостоверения (нужное подчеркнуть) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. паспорт гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации); для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении (нужное подчеркнуть); 2. документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения (нужное подчеркнуть); 3. согласие на обработку персональных данных.

Подпись

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

Начальник отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Н.В. Вартанян