Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления жилых помещений
в собственность бесплатно или по
договору социального найма либо
единовременной денежной
выплаты на приобретение или
строительство жилого
помещения некоторым
категориям граждан

Руководителю органа местного самоуправления

от гражданина (ки)

Ф.И.О.

Заявление

Прошу предоставить мне

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

, место рождения

(страна, республика

,

(край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность,

, серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования

,

ИНН

, зарегистрирован (а) по месту жительства

(при наличии)

по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

меры социальной поддержки в соответствии с постановлением Правительства

Ростовской области от

N

"Об утверждении Положения

о порядке предоставления жилых помещений в собственность бесплатно или по договору социального найма либо единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения некоторым категориям

граждан" путем предоставления мне

(жилого помещения в собственность, жилого помещения по договору социального найма, субсидии - нужное указать)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с постановлением

Правительства Ростовской области от

N

"Об утверждении

Положения о порядке предоставления жилых помещений в собственность бесплатно или по договору социального найма либо единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения некоторым категориям граждан", а именно - на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

(наименование органа местного самоуправления, подразделения)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

Признан нуждающимся в жилом помещении и состоит на учете в качестве

нуждающихся в жилых помещениях с

"

"

г. в

.

(орган местного самоуправления, в котором заявитель состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

(Ф.И.О., должность работника уполномоченного вести учет граждан, признанных нуждающимися в жилых помещениях)

(подпись)

(дата)

Регистрационный номер

Дата

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.