Приложение N 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок

Приложение N 1
к административному регламенту N АР-270-20-Т

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок

(полное наименование юридического лица, полное Ф. И. О. физического лица)

ИНН

,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

,

основной государственный регистрационный номер

,

паспорт серия

номер

,

выдан

,

в лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

Прошу Вас прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным

участком, для (под)

,

предоставленного на основании

.

правовой акт исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке

1.1. Площадь

(кв. м).

1.2. Кадастровый N

.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону

.

2. Сведения о здании, сооружении, находящиеся на земельном участке:

2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат)

.

2.2. Площадь

(кв. м).

2.3. Кадастровый N

.

2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону

.

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя заявителя)

(подпись)

"

"

20

года

М.П.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров

Образец заполнения заявления
(для юридических лиц)

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок

Общество с ограниченной ответственностью "Луч"

(полное наименование юридического лица, полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

6162004062

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

61

номер

0051355530

выдано

ИФНС по Первомайскому району

г. Ростова-на-Дону

,

основной государственный регистрационный номер

1076166001218

,

паспорт серия

номер

,

выдан

,

в лице

директора Проскуренко Ивана Спиридоновича

,

действующего на основании

Устава

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя (при наличии)

раб. (863) 252 26 37, (863) 235 21 90

,

телефон представителя заявителя (при наличии)

моб. 8(909) 435 11 65

,

адрес регистрации заявителя

344055, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 12

,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

344034, г. Ростов-на-Дону,

ул. Пушкинская, 25, mir@mail.ru

Прошу Вас прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным

участком, для (под)

административным зданием

,

предоставленного на основании

постановления Администрации города от 01.02.1998 N 325

.

правовой акт исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке

1.1. Площадь

1200

(кв. м).

1.2. Кадастровый N

61:44:0050620:5

.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону

пр. Шолохова, 128

.

2. Сведения о здании, сооружении, находящиеся на земельном участке:

2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат)

литер А

.

2.2. Площадь

52

(кв. м).

2.3. Кадастровый N

61:44:0050620:5

.

2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону

пр. Шолохова, 128

.

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

V

на руки по месту сдачи заявки

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

Васильев И.А. (по доверенности)

(Ф. И. О. заявителя, Ф. И. О. представителя заявителя)

(подпись)

"

6

"

апреля

20

15

года

М.П.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров

Образец заполнения заявления
(для физических лиц)

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок

Еременко Николай Ефимович

(полное наименование юридического лица, полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

616200406202

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

,

основной государственный регистрационный номер

,

паспорт серия

6003

номер

616195

,

выдан

ОВД Советского района г. Ростова-на-Дону 12.06.2004

,

в лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

раб. 252 26 37, моб. 8(903) 486 32 11

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54

,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

344038, г. Ростов-на-Дону,

пр. Ленина, 12, кв. 54, mir@mail.ru

Прошу Вас прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным

участком, для (под)

административным зданием

,

предоставленного на основании

постановления Администрации города от 02.03.1996 N 95.

.

правовой акт исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке

1.1. Площадь

1200

(кв. м).

1.2. Кадастровый N

61:44:0050620:5

.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону

пр. Шолохова, 128

.

2. Сведения о здании, сооружении, находящиеся на земельном участке:

2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат)

литер А

.

2.2. Площадь

58

(кв. м).

2.3. Кадастровый N

61:44:0050620:5

.

2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону

пр. Шолохова, 128

.

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

V

на руки по месту сдачи заявки

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

Еременко Н.И.

(Ф. И. О. заявителя, Ф. И. О. представителя заявителя)

(подпись)

"

6

"

апреля

20

15

года

М.П.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров