Приложение N 2. Заявление об отказе от права пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 2
административному регламенту N АР-270-20-Т

Главе администрации

района

города Ростова-на-Дону

Заявление об отказе от права пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

(полное Ф. И. О. физического лица)

ИНН

паспорт серия

номер

,

выдан

,

в лице

,

действующего на основании

,

(доверенность или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

Прошу Вас прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным

участком, для (под)

,

предоставленного на основании

.

правовой акт исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке

1.1. Площадь

(кв. м).

1.2. Кадастровый N

.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону

.

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица)

(подпись)

"

"

20

года

М.П.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес администрации района города Ростова-на-Дону ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров

Образец заполнения заявления

Главе администрации Ворошиловского района города Ростова-на-Дону

Заявление об отказе от права пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Еременко Николай Ефимович

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

616200406202

паспорт серия

6003

номер

616195

,

выдан

ОВД Советского района г. Ростова-на-Дону 12.06.2004

,

в лице

,

действующего на основании

,

(доверенность или др.)

телефон (факс) заявителя

раб. (863) 252 26 37, моб. 8(903) 486 32 11

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54

,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

344038, г. Ростов-на-Дону,

пр. Ленина, 12, кв. 54, mir@mail.ru

Прошу Вас прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным

участком, для (под)

индивидуальным жилым домом

,

предоставленного на основании

постановления администрации района города Ростова-на-Дону от 23.04.1995 N 2.

.

правовой акт исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке

1.1. Площадь

1200

(кв. м).

1.2. Кадастровый N

61:44:0050620:0005

.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону

пр. Шолохова, 128

.

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

V

на руки по месту сдачи заявки

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

Еременко Н.И.

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица)

(подпись)

"

6

"

апреля

20

15

года

М.П.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес администрации района города Ростова-на-Дону ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров