Приложение 1. Заявление о назначении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием заявлений и
организация предоставления
гражданам субсидий на оплату
жилых помещений и
коммунальных услуг"

Форма

Заявление о назначении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Начальнику органа социальной защиты населения

(город, район)

от

(фамилия, имя, отчество)

Адрес:

Паспортные данные:

(серия, номер, когда и кем выдан)

(семейное положение)

(страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) при наличии)

Заявление

Прошу Вас назначить мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и перечислять субсидию на мой лицевой счет в кредитной организации (иным способом)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п

Фамилии, имена, отчества всех членов семьи

Год рождения

Степень родства

Семейное положение членов семьи

Паспортные данные

Наличие льгот, мер социальной поддержки

*Мною представлены документы и копии документов в количестве

шт.

в том числе:

- о принадлежности к членам семьи

штук;

- об основании пользования жилым помещением

штук;

- о доходах членов семьи

штук;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии

(отсутствии) задолженности по платежам

штук;

- о льготах, мерах соц. поддержки и компенсациях по оплате ЖКУ

штук;

- о регистрации по месту жительства

штук;

- о гражданстве РФ

штук.

В случае изменения обстоятельств в семье (места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) обязуюсь представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий. Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить уполномоченному органу документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии. Предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных мною сведений и документов, в которых они содержатся.

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

в орган социальной защиты населения;

в МФЦ;

посредством ЕПГУ;

по почте;

СМС-информирование.

"

"

20

г.

подпись заявителя (законного представителя, доверенного лица)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

Документы приняты:

"

"

20

г.

подпись работника, принявшего документы

Расписка-уведомление

Документы и заявление гражданина

Регистрационный N

принял

подпись

(Ф.И.О. органа социальной защиты)

дата приема документов

"

"

20

г.

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела жилищных субсидий

Н.Ю. Ганашек