Приложение 1. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Возмещение затрат,
связанных с погребением
реабилитированных лиц"

Форма

Начальнику органа

социальной защиты населения

(город, район)

от

фамилия, имя, отчество

Адрес:

Паспортные данные:

(серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление

Прошу назначить мне социальное пособие на погребение за умершего

,

На день смерти умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертворожденного ребенка по истечении 154 дней беременности (нужное подчеркнуть). Выплату прошу осуществлять

(N счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или N почтового отделения, иное)

Представленные мною документы и копии документов в количестве

шт., в том числе:

копия документа, удостоверяющего личность,

шт.;

справка о смерти

,шт.;

копия трудовой книжки умершего

шт.;

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Сведения, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Документы и заявление гражданина

Регистрационный N

принял

подпись

(Ф.И.О. специалиста органа социальной защиты населения)

дата приема документов

"

"

20

г.

Начальник отдела жилищных субсидий

Н.Ю. Ганашек