Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 28 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
Почетный донор России"
|
|
Орган социальной защиты населения муниципального образования |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Документ, удостоверяющий личность, |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
серия |
|
номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
индекс область |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
район |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
город |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
населенный пункт |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ул. |
|
дом |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
корпус |
|
, квартира |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
тел. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) при наличии |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Заявление N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
"О донорстве крови и ее компонентов", за |
|
год(ы). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять почтовым переводом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать реквизиты для почтового перечисления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
либо на счет, открытый в кредитной организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование кредитной организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
, ИНН |
|
, N |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(реквизиты кредитной организации) |
(номер счета гражданина в |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
кредитном учреждении) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях с целью реализации Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов". Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством. Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать уполномоченный орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежегодную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих ее прекращение. Прилагаю копии документов: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
Ф.И.О. заявителя |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление о приеме заявления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы на установление ежегодной денежной выплаты, предусмотренной Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
"О донорстве крови и ее компонентов", за |
|
год(ы) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приняты от гр. |
|
Ф.И.О. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
Ф.И.О. заявителя |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Начальник отдела адресного |
В.А. Заварзина |