Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Компенсация расходов на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в виде
ежемесячной денежной выплаты
льготным категориям граждан"

Руководителю органа социальной населения защиты

наименование городского округа (муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

Заявление
на предоставление мер социальной поддержки

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес постоянной регистрации:

(индекс, почтовый адрес, с указанием даты регистрации)

Адрес и период регистрации по предыдущему месту регистрации:

(индекс, почтовый адрес, с указанием периода регистрации)

Адрес временной регистрации:

(индекс, почтовый адрес, с указанием периода регистрации)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя:

Серия

Номер

Кем выдан

СНИЛС

Прошу назначить / переоформить в связи с продлением группы инвалидности, изменением состава семьи (нужное подчеркнуть) мне меры социальной поддержки на оплату:

государственного/муниципального/приватизированного/ в частной собственности/ (нужное подчеркнуть)

жилого помещения

(номера лицевых счетов поставщиков жилищных услуг)

коммунальных услуг

(номера лицевых счетов поставщиков коммунальных услуг)

в соответствии с Федеральным (Областным) законом от

С учетом членов семьи, имеющих право на меры социальной поддержки:

(СНИЛС

)

(Ф.И.О., степень родства)

(СНИЛС

)

(Ф.И.О., степень родства)

Выплату прошу производить

( почтового отделения, доставочного предприятия или N счета в кредитном учреждении)

В настоящее время получаю меры социальной поддержки:

(указываются виды и основание)

Перечень представленных документов*:

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен (а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты (перемена места жительства, изменение состава семьи и т.д.).

г.

(подпись заявителя, законного представителя или доверенного лица)

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица

(серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи)

Расписка-уведомление*

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись специалиста