Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к положению об устройстве
общедомовых встроенных,
либо пристроенных блочных
миникотельных и поквартирных
систем теплоснабжения с
индивидуальными теплогенераторами

                                                               Утверждено

                                             Постановлением Правительства

                                                     Российской Федерации

                                               от 28 апреля 2005 г. N 266

                                          В _____________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                          _______________________________

                                              муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                         в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

   (указывается полный адрес: субъект Российской  Федерации, муниц.

_________________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения:________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________ жилого помещения,

занимаемого

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

нужное указать)

на основании_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

      Срок производства ремонтно-строительных работ с  "___" ____________

 200 ____г. по "___" _____________ 200 ____г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ___________________г. N_______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое

помещение________________________________________________________________

             (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия).

2)Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3)Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _________ листах;

4)Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры на __________ листах;

5)Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на _______ листах (при необходимости);

6)иные документы_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление (**)

"___"_________200_г.____________________ ________________________________

(дата)   (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"______________200_г.____________________ _______________________________

(дата)   (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________200_г.____________________ _______________________________

(дата)   (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

(**) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещение на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). -------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме           "___" _______________ 200 __г.

Входящий номер регистрации заявления       _____________________________

Выдана расписка в получении документов     "___" _______________ 200 __г.

Расписку получил                           "___" _______________ 200 __г.

                                           ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

______________________________________      _____________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

____________________________________        _____________________________

                                                       (подпись)