Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Прием документов от лиц,
желающих установить опеку (попечительство)
над детьми-сиротами и детьми,
оставшимися без попечения родителей,
усыновить (удочерить) таких детей
или создать приемную семью

						В орган опеки и попечительства
						от
						(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство					Документ, удостоверяющий личность:
(когда и кем выдан)
место жительства
				(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
				(адрес места фактического проживания)
		прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне усыновить ребенка.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
								(указывается наличие
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в усыновители)
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
						(подпись, дата)