Приложение N 2. Заявка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 5 июня 2017 г. N 403 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о финансовой поддержке
в виде субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям
в Ростовской области
(с изменениями от 20 февраля 2013 г.
3 ноября 2015 г., 5 июня 2017 г.)

регистрационный номер

дата подачи документов заполняется секретарем конкурсной комиссии

направление

Заместителю Губернатора Ростовской области - председателю конкурсной комиссии

В.В. Рудому

Заявка

Изучив документацию на участие в конкурсном отборе, постановление Правительства Ростовской области от 11.03.2012 N 153 "О государственной поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций в Ростовской области" и другие, применяемые к данному отбору нормативные акты, Организация в лице

фамилия, имя, отчество руководителя Организации

сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе на условиях, установленных вышеуказанными документами, и направляет настоящее заявление на участие. 1. Полное наименование некоммерческой организации (в соответствии с Уставом)

2. Структурные подразделения: отделения, филиалы и представительства (отметить, какие из них зарегистрированы в качестве юридического лица)

3. Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.)

4. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц

5. Основной государственный регистрационный номер

6. Юридический адрес организации

7. Фактический адрес организации

8. Сайт организации в сети "Интернет"/страничка в социальной сети

9. Адрес электронной почты (для оперативного взаимодействия с организацией)

10. Описание кадрового потенциала организации (количество работников)

11. Ф.И.О. и наименование должности руководителя организации

12. Телефон руководителя, в том числе мобильный

13. Ф.И.О. главного бухгалтера или бухгалтера организации

14. Телефон главного бухгалтера или бухгалтера организации, в том числе мобильный

15. Перечень муниципальных образований Ростовской области, на территории которых работает организация

16. Информация о денежных средствах, полученных организацией в

году

(указывается год, предшествующий году подачи Заявки), в соответствии с бухгалтерскими документами

N п/п

Наименование показателя

Сумма средств (рублей)

1.

Сумма средств, предоставленных из:

1.1.

федерального бюджета

1.2.

бюджета Ростовской области

1.3.

бюджета муниципального образования (указать какого)

2.

Взносы учредителей (участников, членов) - как однократные, так и регулярно осуществляемые взносы на покрытие административно-хозяйственных расходов, причем порядок и возможность их взимания должны быть предусмотрены в учредительных документах;

3.

Гранты и пожертвования юридических лиц - целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе

4.

Общая сумма полученных средств

17. Участие в конкурсах на предоставление субсидий

18. Поддержка от органов исполнительной власти Ростовской области, в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях"

19. Основные достижения: реализованные акции и проекты за последние 3 года

20. Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией в соответствии с учредительными документами

21. Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

физических лиц

юридических лиц

22. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и так далее)

23. Количество штатных сотрудников на 1-е число месяца, предшествующего

дате подачи Заявки

24. Количество добровольцев на 1-е число месяца, предшествующего дате подачи Заявки (если привлекается труд добровольцев)

25. Что ваша организация представляет добровольцам за их труд?

26. В каких формах добровольцы участвуют в работе вашей организации?

Подавая заявление на участие в Конкурсе на получение субсидии, организация берет на себя обязательство, в случае получения субсидии выполнить мероприятия Программы

в период:

и обеспечить собственные и (или) привлеченные ресурсы (если имеются) на ее реализацию

рублей, необходимых для выполнения Программы

Я,

,

(Ф.И.О.)

руководитель организации

,

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящей Заявке, уполномоченному органу в объеме: фамилия, имя, отчество, место и дата рождения, полное наименование места работы, должность на основной работе с указанием всех подразделений места работы, статус, ученая степень, год получения, год начала обучения и год окончания вуза, специальность, научное направление, научная специальность, монографии, научные работы, учебники, учебные пособия, премии, дипломы, медали, иные награды различного уровня, звания, ордена, почетные грамоты и благодарности, гранты, патенты на изобретения, инновационные проекты, спортивные достижения, контактная информация: место проживания, e-mail, телефон (с кодом города) для совершения действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения целей, включая: сбор, систематизацию, накопление, учет, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием как автоматизированных средств обработки персональных данных, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или 1 год с момента подписания согласия. Подтверждаю, что в отношении персональных данных третьих лиц, содержащихся в Заявке, имеется их согласие на обработку персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(подпись)

(расшифровка подписи)

Настоящей Заявкой организация выражает готовность в случае, если она будет признана победителем конкурса на получение финансовой поддержки в виде субсидии, не позднее 45 календарных дней со дня принятия такого решения заключить договор с Правительством Ростовской области, устанавливающий условия предоставления и расходования субсидии.

Корреспонденцию в адрес организации прошу направлять по адресу:

почтовый адрес с индексом

Банковские реквизиты организации:

ИНН

КПП

ОКПО

ОГРН

ОКТМО

Наименование учреждения банка

Местонахождение банка

ИНН/КПП банка

Корреспондентский счет

БИК

Расчетный счет

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе Заявки на участие в Конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из бюджета Ростовской области, подтверждаю.

Должность руководителя организации - заявителя

подпись

Ф.И.О. руководителя организации - заявителя

(в соответствии с Уставом)

М.П.

Дата заполнения Заявки