Приложение N 8. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 8
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

1. Аптечные организации:

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

1.2. Аптека производственная

<*>

1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

1.4. Аптечный пункт

<*>

1.5. Аптечный киоск

<*>

2. Структурные подразделения медицинских организаций:

<*>

2.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

2.2. Аптека производственная

<*>

2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

2.4. Аптечный пункт

<*>

2.5. Аптечный киоск

<*>

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*>

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*>

3.2. Амбулатория

<*>

3.3. Фельдшерский пункт

<*>

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

<*>

4. Индивидуальный предприниматель

<*>

7.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Выдан

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи

N

8.

Сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи

N

9.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Выдан

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи

N

10.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц / Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию

12.

Идентификационный номер налогоплательщика

13.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

14.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии

15.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)