Приложение N 9. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 9
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес (а) мест(а) его осуществления, не указанному (ых)в лицензии)

регистрационный N

от "

"

201

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

1. Аптечные организации:

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

1.2. Аптека производственная

<*>

1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

1.4. Аптечный пункт

<*>

1.5. Аптечный киоск

<*>

2. Структурные подразделения медицинских организаций:

<*>

2.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

2.2. Аптека производственная

<*>

2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

2.4. Аптечный пункт

<*>

2.5. Аптечный киоск

<*>

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*>

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*>

3.2. Амбулатория

<*>

3.3. Фельдшерский пункт

<*>

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

<*>

4. Индивидуальные предприниматели

<*>

3.

Сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (реквизиты и сроки договоров аренды, свидетельств о государственной регистрации права и т.п.)

<**>

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

4.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций);

<**> Сведения о владельце документов и наименовании документа

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

5.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

<**> Сведения о владельцах документов и наименовании документа

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

6.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

<**>

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

7.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

8

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять (нужное указать)

<*> Выбрать, скопировать и вставить в данную колонку из Справочника выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - представлен после данного заявления <**> Допускается указание данных сведений в отдельном приложение, подписанном руководителем юридического лица или индивидуального предпринимателя или уполномоченным представителем

в лице

,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности <***> и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках фармацевтической деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению). (вставить выполняемые работы и оказываемые услуги для каждого адреса места осуществления, выбрав их и скопировав из Справочника выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен после данного заявления) <***> заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления