Приложение N 9. Акт проверки органом государственного жилищного надзора по обращению/заявлению/информации/выявлению в системе

Приложение N 9
к Административному регламенту

(место составление акта)

Акт проверки органом государственного жилищного надзора по обращению/заявлению/информации/выявлению в системе

от "

"

г. N

По адресу:

(место проведения проверки)

На основании распоряжения от

.

N

была проведена

проверка

(документарная/выездная)

Дата и время проведения проверки:

"

"

201

г.

Акт составлен:

(наименование органа государственного жилищного надзора)

Лицо(а), проводившее проверку:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) присутствующих при проведении проверки лиц - заполняется при выездной проверке)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

нарушений не выявлено

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

(Ф.И.О. проверяемого лица, дата, подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)