Приложение N 1. Заявление о согласовании органом государственного жилищного надзора с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица/индивидуального предпринимателя/органа местного самоуправления

Приложение N 1
к Административному регламенту

В

(наименование органа прокуратуры)

от

(наименование органа государственного

надзора с указанием юридического

адреса)

Заявление о согласовании органом государственного жилищного надзора с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица/индивидуального предпринимателя/органа местного самоуправления

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) прошу согласовать проведение внеплановой выездной проверки в отношении

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

2. Основание проведения проверки:

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

4. Время начала проведения проверки:

"

"

20

года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

(копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя органа государственного жилищного надзора о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)

(подпись)

фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: