Приложение N 10. Заявление о согласовании органом государственного жилищного надзора с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки органа местного самоуправления

Приложение N 10
к Административному регламенту

В
			(наименование органа прокуратуры)
от
			(наименование органа государственного надзора с указанием юридического адреса)
Заявление о согласовании органом государственного жилищного надзора с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки органа местного самоуправления
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) прошу согласовать
проведение внеплановой выездной проверки в отношении
(наименование, адрес (место нахождения) органа местного самоуправления, ОГРН, ИНН)
2. Основание проведения проверки:
(ссылка на положение Федерального закона от 06.10. 2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации")
Приложения:
(копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя органа государственного жилищного надзора о проведении внеплановой проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
(наименование должностного лица)	(подпись)			(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
М.П.				Дата и время составления документа: