Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 16 октября 2017 г. N 43

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) или патронаж над
определенной категорией граждан
(лица, признанные в установленном
законом порядке недееспособными)"
(с изменениями от 16 октября 2017 г.)

                         ____________________________________________

                         (наименование органа опеки и попечительства)

                         от _________________________________________

                         ____________________________________________

                         ____________________________________________

                         ____________________________________________

                         ____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                        гражданство, документ, удостоверяющий личность

                        (серия, номер, кем и когда выдан), адрес

                         места фактического проживания гражданина,

                         выразившего желание стать опекуном или

                         попечителем совершеннолетнего недееспособного

                         или не полностью дееспособного гражданина)

                               Заявление

            гражданина, выразившего желание стать опекуном

           или попечителем совершеннолетнего недееспособного

               или не полностью дееспособного гражданина

Я, __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

/-\ прошу передать мне под опеку

| | (попечительство)                 ________________________________

\-/

_____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

         или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц,

                          год его рождения)

/-\ прошу  передать  мне  под опеку (попечительство) на безвозмездной

| | основе __________________________________________________________

\-/

_____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

         или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц,

                          год его рождения)

   Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

   Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

        осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе

  информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о

        прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                          попечители и т.д.)

Результат  предоставления  услуги  прошу выдать (направить) следующим

способом:

/-\

| | в органе социальной защиты населения;

|-|

| | в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

|-|

| | по почте;

|-|

| | посредством ЕПГУ, РПГУ;

|-|

| | посредством   смс-информирования   (возможно  только  при  подаче

\-/ заявления и документов в МФЦ).

                                      _______________  ______________

                                        (подпись)        (дата)

---------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.И. Рудик