Приложение N 4. Заявление для оформления патронажа

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 16 октября 2017 г. N 43

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) или патронаж над
определенной категорией граждан
(лица, признанные в установленном
законом порядке недееспособными)"
(с изменениями от 16 октября 2017 г.)

                         ____________________________________________

                         (наименование органа опеки и попечительства)

                         от _________________________________________

                         ____________________________________________

                         ____________________________________________

                         ____________________________________________

                         ____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                        гражданство, документ, удостоверяющий личность

                        (серия, номер, кем и когда выдан), адрес

                         места фактического проживания гражданина,

                         выразившего желание стать опекуном или

                         попечителем совершеннолетнего недееспособного

                         или не полностью дееспособного гражданина)

                               Заявление

   Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа над __

____________________________________________________________________,

             фамилия, имя, отчество, степень родства

так  как  по  состоянию  здоровья  он (она)  не  может самостоятельно

осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.

   С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению  обязанностей

помощника ознакомлен.

   Предполагается __________________ проживание с ___________________

                совместное (раздельное)           Ф.И.О. гражданина,

                                             нуждающегося в помощнике

по адресу: __________________________________________________________

                      указывается полный почтовый адрес

                  (только в случае совместного проживания)

Прилагаю следующие документы:

1. Медицинское заключение о состоянии здоровья.

Результат  предоставления  услуги  прошу выдать (направить) следующим

способом:

/-\

| | в органе социальной защиты населения;

|-|

| | в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

|-|

| | по почте;

|-|

| | посредством ЕПГУ, РПГУ;

|-|

| | посредством   смс-информирования   (возможно  только  при  подаче

\-/ заявления и документов в МФЦ).

                                      _______________  ______________

                                        (подпись)        (дата)

---------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.И. Рудик