Приложение N 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 октября 2017 г. N 48

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячных денежных
выплат малоимущим семьям,
имеющим детей первого-второго года жизни"
(с изменениями от 27 октября 2017 г.)

        _________________________________________________________

  (наименование территориального органа социальной защиты населения)

                             Заявление

 Прошу в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 165-ЗС  "О

 социальной поддержке детства  в  Ростовской  области"  предоставить

 ежемесячную денежную выплату как малоимущей семье, имеющей  ребенка

 (детей) первого-второго года жизни.

 От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 Документ, удостоверяющий личность

 ___________________________________________________________________

                         (наименование,

 ___________________________________________________________________

        номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

 Адрес регистрации

 ___________________________________________________________________

 Адрес фактического проживания _____________________________________

 Сведения о законном представителе или доверенном лице

 ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

 ___________________________________________________________________

 (почтовый  адрес   места   жительства,   пребывания,   фактического

                      проживания, телефон)

 Документ,  удостоверяющий  личность  законного    представителя или

 доверенного лица

 ___________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия документа,

 ___________________________________________________________________

                 кем и когда выдан, дата выдачи)

 Документ, подтверждающий  полномочия  законного  представителя  или

 доверенного лица

 ___________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа,

 ___________________________________________________________________

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

 В том случае, если законным  представителем  или  доверенным  лицом

 является юридическое лицо, то дополнительно  указываются  реквизиты,

 в том числе банковские, юридического лица _________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают

 (сведения о регистрации  граждан  по  месту  жительства  или  месту

 пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

     Прошу назначить мне ЕДВ

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2

 К заявлению прилагаю следующие документы*:

 1. ________________________________________________________________

 2. ________________________________________________________________

 3. ________________________________________________________________

 4. ________________________________________________________________

 Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода   моей   семьи   алименты,

 выплаченные в сумме ____________ руб. __________  коп., удерживаемые

 по _________________________________________________________________

 (основание для удержания алиментов, ФИО  лица, в пользу которого

                     производятся удержания)

 Предупрежден(а) об   ответственности   за   сокрытие   доходов    и

 представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими

 на право получения ЕДВ. Против проверки представленных мной  сведений

 и посещения семьи представителями органа социальной защиты  населения

 не возражаю.

 В случае возникновения  изменений  обязуюсь  в  течение   десяти дней

 сообщить о них.

 _____________________________________________________________________

 * При приеме документов в многофункциональном центре опись документов

 работником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

 К заявлению  прилагаю  согласия  на  обработку  персональных  данных,

 собственноручно  подписанные  совместно  со   мной     проживающими и

 зарегистрированными лицами (их законными представителями).

 Выплату ЕДВ прошу осуществлять _____________________________________

 ____________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты, номер лицевого счета  в кредитной

       организации, почтовое или доставочное предприятие)

 "___" _____________ 20__ г. ____________________________________

                                      (подпись заявителя)

 Уведомление об отказе  в  предоставлении  государственной   услуги по

 предоставлению ЕДВ выдать (направить) следующим способом:

    /-\

    \-/ в ОСЗН;

    /-\

    \-/ в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

    /-\

    \-/ по почте;

    /-\

    \-/ посредством  СМС-информирования (возможно  только  при  подаче

заявления и документов в МФЦ);

    /-\

    \-/ посредством ЕПГУ.

 Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

 Заявление и документы гражданки (гражданина) _________________________

 зарегистрированы _____________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _________________________

 (дата приема заявления)   (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ___________________________

                                         (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _________________________

(дата приема заявления)   (подпись специалиста)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова